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1. Você tem uma ereção sempre que quiser?

2. Você tem uma ereção pela manhã?

3. Você tem uma ereção quando se masturba?

4. Você às vezes tem dificuldade em manter uma ereção?

5. Você já teve dificuldades com ereções por mais de um ano?

6. Você já tomou algum medicamento para uma ereção?

7. Você já teve o controle da pressão arterial durante o ano passado?

8. Você já fez um exame de sangue para detectar colesterol?

9. Você fez um exame de sangue para diabetes no ano passado?

10. Sua mãe, pai, irmão ou irmã tiveram dor no peito ou um ataque cardíaco?

11. Você percebe os efeitos colaterais, a eficácia e as alternativas em relação ao tratamento que você está pedindo?

12. Você pede o tratamento apenas para seu uso pessoal?