Viagra příbalová informace

Načtení tohoto textu trvá: 27 min.

PŘÍBALOVÁ INFORMACE

VIAGRA ^®

OBECNÉ INFORMACE

Složení.

Účinná látka:

1 tableta obsahuje 70,225 mg Sildenafil Citrátu, což odpovídá 50 mg Sildenafilu; 1 tableta obsahuje 140,450 mg Sildenafil Citrátu, což odpovídá 100 mg Sildenafilu.

Pomocné látky: mikrokrystalická celulóza, calcium hydrogen fosfát, sodná sůl sodíku, magnesium-stearát, Opadry II modrá (OY-LS-20921), Opadry II průhledná (YS-2-19114-A).

Léková forma.  Potahovaná tableta.

Farmakoterapeutická skupina. Léky používané při poruchách erekce. ATC kód G04BE03.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

Základní fyzikální a chemické vlastnosti: modrépotahované tablety ve tvaru kosočtverce s nápisem „Pfizer“ na jedné stráně a příslušným dávkováním „VGR 50“ nebo „VGR 100“ na druhé stráně.

Skladovací podmínky a doba skladování.

Uchovávejte v původním obalu při teplotě do 30°C. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Doba použitelnosti je 5 let.

KLINICKÉ ÚDAJE

Indikace.

Léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku.

Pro dosažení účinku Viagry ^® je nezbytné sexuální dráždění. Koupit Viagra bez předpisu v online lékárně v ČR - zapoměňte na sexuální dysfunkce! Viagra prodej online pro zlepšení sexuální života.

Kontraindikace.

Viagra ^® je kontraindikována pro pacienty se známou přecitlivělostí na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Kvůli vlivu na metabolismus oxidu dusnatého/cGMP, sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Proto jeho současné užítí s látkámi schopnými uvolňovat oxid dusnatý nebo nitráty v jakékoli formě je kontraindikováno.

Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, včetně sildenafil, by neměly být užívány pacienty, pro které není sexuální aktivita vhodná (např. nemocní se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako jsou nestabilní angína pectoris nebo závažné srdeční selhání).

Užítí Viagry ^® je kontraindikováno u pacientů, kteří ztratili zrak v důsledku nonarteriální přední ischemické neuropatie optického nervu bez ohledu na to, zda tato příhoda souvisela s předchozím užitím inhibitoru PDE5 či nikoli.

Bezpečnost sildenafilu nebyla studována u následujících podskupin nemocných, a proto jeho použití je u nich kontraindikováno do doby, než budou k dispozici další informace: závažná jaterní porucha, hypotenze (TK<<90/50mm Hg), cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a také známé hereditární degenerativní postižení sítnice, jako je např. retinitis pigmentosa (malá část těchto nemocných má genetické postižení retinální fosfodiesterázy).

Způsob podání a dávkování.

Tablety jsou určeny k perorálnímu podání.

Použití u dospělých. Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně jednu hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená dávka je 100 mg. Maximální doporučená četnost užití dávky je jedenkrát denně. Pokud je přípravek Viagra ^® užit současně s jídlem, může dojít ke zpoždění nástupu účinku ve srovnání se stavem na lačno.

Použití u osob se zhoršenou činností ledvin. Pro nemocné s mírnou nebo středně těžkou poruchou ledvin (clearance kreatininu se rovná 30-80 ml/min)doporučená dávka se nemění. Protože clearance sildenafilu je u nemocných se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) snížena, doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg.

Použití u osob se zhoršenou činností jater. Protože clearance sildenafilu je u nemocných s poruchou jater (např. cirhóza) snížena, doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg.

Použití u nemocných užívajících jiné léky.S výjimkou ritonaviru, jehož současné užití se sildenafilem není doporučeno, měla by být u nemocných, kteří současně užívají přípravky inhibující CYP34 jako počáteční dávka užita dávka 25 mg.

Předtím, než je zahájena léčba přípravkem Viagra ^®, by měli být pacienti stabilizováni na léčbě alfa-blokátory, z důvodu minimalizace možného vzniku posturální hypotenze. Kromě toho je třeba zvážit zahájení léčby přípravkem sníženou dávkou.

Použití u dětí. Viagra ^® není určena pro děti a osoby mladší 18 let.

Použití u starších osob. U starších pacientů není nutná úprava dávek.

Nežádoucí účinky.

Nežádoucí účinky byly mírné a přechodné.  Jejich výskyt a závažnost se zvyšovaly se zvyšováním dávky. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly bolest hlavy a návaly.ˇ

Nežádoucí účinky se vyskytují v následující frekvenci:

Velmi časté: >1/10

Poruchy nervového systému – bolesti hlavy

Poruchy oběhového systému – vazodilatace

Časté: >1/100 a <1/10.

Poruchy nervového systému – závratě

Oční poruchy - porušené vidění (rozostřené vidění, zvýšené vnímání světla), chromatopsie (mírného a přechodného rázu, převážně změny barevného vidění).

Srdeční poruchy – palpitace(pocit skákaní srdce)

Poruchy dýchacího ústrojí - rýma a ucpaný nos

Gastrointestinální poruchy – dyspepsie

Užívání vyšších než doporučených dávek vede k riziku vyskytu závažných vedlejších účinků.

V období po uvedení přípravku na trh byly méně často nebo vzácně hlášeny následující nežádoucí účinky:

Poruchy imunitního systému - reakce z přecitlivělosti (včetně kožních vyrážek)

Poruchy nervového systému - epileptické záchvaty

Srdeční poruchy - tachykardie, hypotenze, synkopa, krvácení z nosu

Gastrointestinální poruchy – zvracení

Oční poruchy - bolesti oka, zarudnutí očí

Poruchy reprodukčního systému – protrahovaná erekce a/nebo priapismus

Předávkování.

Ve studiích u zdravých dobrovolníků s jednotlivou dávkou až 800 mg byly nežádoucí účinky podobné těm, které byly pozorovány při nižších dávkách Viagry ^®, ale jejich incidence a závažnost však byla zvýšena. V případě předávkování se doporučuje podle potřeby zavést standardní podpůrná opatření. Nelze předpokládat, že by dialýza zrychlila clearance, protože sildenafil se váže ve vysoké míře na plazmatické proteiny a nevylučuje se močí.

Zvláštní upozornění pro použití.

Ke stanovení diagnózy erektilní dysfunkce, možných příčin onemocnění a určení správné léčby je třeba u nemocného zjistit anamnézu a provést fyzikální vyšetření.

Přípravek Viagra ^® funguje pouze při sexuální stimulaci.

Sexuální aktivita nese jisté riziko srdečního záchvatu. Proto před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by měl lékař posoudit kardiovaskulární funkce pacienta. Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce by neměly být užívány muži, pro které není sexuální aktivita vhodná.

V období po uvedení přípravku do klinické praxe byly hlášeny případy závažných kardiovaskulárních příhod včetně infarktu myokardu, náhlé srdeční smrti, komorové arytmie, nestabilní anginy pectoris, mozkové hemorhagie, přechodných ischemických atak. Většina z těchto pacientů, ale ne všichni, měla již dříve existující kardiovaskulární rizikové faktory. Řada hlášených příhod vznikla během nebo krátce po pohlavním styku a několik hlášených příhod vzniklo krátce po užití sildenafilu bez souvislosti se sexuální aktivitou. Další příhody vznikly za hodiny nebo za dny po užití sildenafilu a zatížení při sexuálním aktu. Takže není možné určit, zda tyto příhody lze přímo vztáhnout k těmto faktorům nebo jiným faktorům.

Ve studii hemodynamických účinků jednorázově podané perorální dávky 100 mg sildenafilu 14 pacientům s těžkou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (>70% stenóza nejméně jedné koronární arterie), se systolický a diastolický tlak v klidu snížily průměrně o 7% resp. 6% ve srovnání s výchozí hodnotou. Průměrný systolický tlak v plicnici se snížil o 9 %. Nebyl prokázán účinek sildenafilu na srdeční výdej a sildenafil nezhoršil průtok krve zúženými koronárními artériemi.

Nebyly zjištěny klinicky významné rozdíly  v době do vzniku stenokardií znemožňujících další zátěž. mezi sildenafilem a placebem  ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii s námahovým stresem u 144 pacientů s erektilní dysfunkcí a chronickou stabilní anginou pectoris, kdy pacienti pravidelně užívali  antianginózní léky (s výjimkou nitrátů).

V souvislosti s užitím sildenafilu i jiných inhibitorů PDE5 byly hlášeny poruchy zraku a případy nonarteriální přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION). Je nutné pacienta poučit, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal  užívat přípravek Viagra ^® a okamžitě vyhledal svého lékaře.

Při podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné podání může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi. Předtím, než je zahájena léčba sildenafilem, by měli být pacienti hemodynamicky stabilizováni na léčbě alfa-blokátory, z důvodu minimalizace možného vzniku posturální hypotenze. Je třeba zvážit zahájení léčby sildenafilem dávkou 25 mg. Kromě toho lékaře by měli říct pacientům o tom, jak jednat, objeví-li se příznaky posturální hypotenze.

Studie s lidskými trombocyty ukázaly, že sildenafil potencuje antiagregační účinek dihydrát nitroprussidu sodného (donoru NO) in vitro. Není žádné informace o bezpečnosti podání sildenafilu pacientům s poruchami srážlivosti krve nebo aktivní vředovou chorobou. Proto je podávání sildenafilu těmto pacientům nutné pečlivě uvážit.

Látky pro léčbu erektilní dysfunkce včetně sildenafilu je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu (např. angulace, kavernózní fibróza nebo Peyronieova choroba), anebo u pacientů se změnami, které je predisponují k priapismu (např. srpkovitá anémie, mnohočetný myelom nebo leukémie).

Bezpečnost a účinnost kombinací sildenafilu s jinými léčebnými postupy erektilní dysfunkce nebyly studovány. Proto se použití takových kombinací nedoporučuje.

U zdravých dobrovolníků  sildenafil  v  dávce 100 mg neovlivnil motilitu ani morfologii spermatu.

Náhlé zhoršení nebo ztráta sluchu byly zaznamenány u malého počtu případů při postmarketingovém sledování a v klinických studiích při použití inhibitorů PDE5 včetně sildenafilu. 

Těhotenství a kojení.

Viagra ^® není indirována pro použití u žen.

Použití u dětí.

Viagra ^® není určena pro děti a mladistvé do 18 let

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů.

Nebyly provedeny žádné studie na schopnost řídit a obsluhovat stroje.  Sildenafil může způsobit závratě a narušit vidění. Měli byste proto znát svoji reakci na přípravek Viagra ^® před tím, než budete řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

VZÁJEMNÉ PŮSOBENÍ S DALŠÍMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY

Účinky jiných léků na sildenafil.

In vitro studie: metabolismus sildenafilu je zprostředkován hlavně isoformou 3A4 (hlavní cesta) a isoformou 2C9 (vedlejší cesta) cytochromu P-450 (CYP). Proto mohou inhibitory těchto isoenzymů  snížit clearance sildenafilu.

In vivo studie: populační farmakokinetická analýza klinických studií zjistila snížení clearance sildenafilu při současném podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Ačkoli nebylo pozorováno zvýšení incidence nežádoucích účinků u těchto pacientů, při souběžném užití sildenafilu s inhibitory CYP3A4 by měla být jako úvodní podána dávka 25 mg.

Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy ritonaviru (500 mg 2x denně), což je vysoce účinný inhibitor P450, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo v ustáleném stavu k 300% (4násobnému) zvýšení C_max sildenafilu a 1000% (11násobnému) zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Po 24 hodinách byly plazmatické hladiny sildenafilu ještě přibližně 200 ng/ml, narozdíl od hladiny 5 ng/ml, která je obvyklá, pokud je sildenafil podáván samostatně. Tento nález je ve shodě s význačným účinkem ritonaviru na řadu P450 substrátů. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku ritonaviru. Na základě těchto farmakokinetických nálezů současné podávání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno a za žádných okolností nesmí nejvyšší dávka sildenafilu v průběhu 48 hodin přesáhnout 25 mg.

Jednorázové dávky antacida (hydroxid hořečnatý/ hydroxid hlinitý) neměly na biologickou dostupnost sildenafilu vliv.

Inhibitory CYP2C9 (např. tolbutamid, warfarin, fenytoin), inhibitory CYP2D6 (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tricyklická antidepresiva), thiazid a příbuzná diuretika, blokátory kalciových kanálů neovlivňovaly farmakokinetiku sildenafilu.

U zdravých dobrovolníků mužů nebyl prokázán účinek azitromycinu (v dávce 500 mg denně po dobu 3 dnů) na AUC, C_max, T_max, konstantu rychlosti vylučování nebo následný poločas sildenafilu či jeho hlavního cirkulujícího metabolitu.

Účinky Viagry ^® na jiné léky.

In vitro studie:sildenafil je slabý inhibitor isoforem 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4 cytochromu P-450 (IC₅₀ > 150µM). Za předpokladu maximálních plazmatických koncentrací cca 1 µM po doporučených dávkách není pravděpodobné, že by přípravek Viagra ^® změnil clearance substrátů těchto isoenzymů.

In vivo studie: sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů a proto jeho současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý nebo s nitráty v jakékoli formě je kontraindikováno.

Při souběžném podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti, protože souběžné podání může vést u citlivých jedinců k symptomatické hypotenzi.

Když pacienty s benigní hyperplazií prostaty užívali sildenafil (25 mg, 50 mg a 100 mg) současně s alfa-blokátory doxazosin (4 mg a 8 mg) bylo pozorováno průměrné dodatečné snížení krevního tlaku vleže o 7/7 mmHg, 9/5 mmHg resp. o 8/4 mmHg a průměrné dodatečné snížení krevního tlaku ve stoje o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg resp. o 4/5 mmHg. Při současném podání sildenafilu a doxazosinu pacientům, stabilizovaným na léčbě doxazosinem, se vzácně objevila hlášení o pacientech, kteří prodělali symptomatickou posturální hypotenzi. Tato hlášení zahrnovala závratě a mdloby, nikoliv však synkopu. 

Nebyly prokázány žádné podstatné interakce při současném podání sildenafilu (50 mg) s tolbutamidem (250 mg) nebo s warfarinem (40 mg), které jsou metabolizovány CYP2C9.

Sildenafil (100 mg) neovlivňoval farmakokinetiku v ustáleném stavu inhibitorů HIV proteázy saquinaviru a ritonaviru, což jsou oba substráty CYP3A4.

Sildenafil (50 mg) nepotencoval prodloužení času krvácivosti, způsobené kyselinou acetylsalicylovou (150 mg).

U zdravých dobrovolníků nepotencoval sildenafil (50 mg) hypotenzní účinky alkoholu, pokud průměrné maximální hladiny alkoholu v krvi dosáhly hodnot 80 mg/dl (0,08%).

Sildenafil (100 mg) současně podáváný s amlodipinem nemocným s hypertenzí působil přídatnému snížení systolického krevního tlaku vleže o 8 mmHg. Odpovídající přídatné snížení diastolického krevního tlaku vleže bylo 7 mmHg.

Současné podávání sildenafilu s antihypertenzivy se neprokázaložádný rozdíl v profilu nežádoucích účinků u nemocných.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Farmakodynamika.

Viagra ^® je  perorální přípravek k léčbě erektilní dysfunkce u mužů. Účinná látka sildenafil citrát je selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5).

Fyziologický mechanismus odpovědný za erekci penisu zahrnuje uvolnění oxidu dusnatého (NO) v corpus cavernosum v průběhu sexuální stimulace. Oxid dusnatý pak aktivuje enzym guanylátcyklázu, což má za následek zvýšení hladin cyklického guanosimonofosfátu (cGMP), který vyvolá relaxaci hladkého svalstva v corpus cavernosum a umožní přítok krve.

Sildenafil nemá žádný přímý relaxační účinek na izolované lidské corpus cavernosum, avšak významně zesiluje relaxační účinek oxidu dusnatého (NO). Sildenafil blokuje vliv enzymového inhibitoru PDE (fosfodiesterázy), rozkládajícího cGMP na molekuly.

Při aktivaci metabolické cesty NO/cGMP, jak je tomu při sexuální stimulaci, vede inhibice PDE5 vyvolaná sildenafilem ke zvýšení hladin cGMP v corpus cavernosum. Proto je nutná sexuální stimulace, aby sildenafil mohl vyvolat požadované příznivé farmakologické účinky.

Studie in vitro ukázaly, že sildenafil působí selektivně na PDE5. Účinek sildenafilu je vyšší na PDE5 než na jiné známé fosfodiestatrázy (má 10násobně vyšší selektivitu než k PDE6,  80násobně vyšší selektivitu než kPDE1, 700násobně vyšší než k PDE2, PDE 3, PDE 4, PDE 7 - PDE 11). Zejména má sildenafil více než 4000násobně vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE3, izoformě fosfodiesterázy specifické pro cAMP, účastnící se kontroly srdeční kontraktility.

Oční poruchy.

Mírné a přechodné rozdíly rozlišování barev (modrá/zelená) byly zjištěny u některých osob  (testem „Farnsworth-Munsell 100“) za jednu hodinu po dávce 100 mg sildenafilu, přičemž za 2 hodiny po podání již účinky zjištěny nebyly. Má se zato, že mechanismus této změny  rozlišování barev  souvisí s inhibicí PDE6, která se účastní fototransdukční kaskády v sítnici.

Účinnost.

Ve studiích s fixní dávkou uvádělo zlepšení erekce díky léčbě 62% pacientů s dávkou 25 mg, 74% s dávkou 50 mg a 82% s dávkou 100 mg. Kromě zlepšení erektilní funkce, sildenafil zvyšuje orgasmus a přináší větší uspokojení ze sexu.

Kvalita erekce při léčbě sildenafilem zlepšila u 59% pacientů s diabetes mellitus, 43% pacientů po radikální prostatektomii, 83% pacientů s poškozením míchy.

Absorpce.

Sildenafil se rychle vstřebává. Maximálních pozorovaných plazmatických koncentrací se dosahuje za 30 - 120 minut (průměr 60 minut) po podání perorální dávky ve stavu na lačno. Průměrná absolutní biologická dostupnost po perorální dávce je 41% (rozmezí 25-63%). Při podání sildenafilu spolu s jídlem se rychlost absorpce snižuje s průměrným zpožděním T_max o 60 minut a průměrným snížením C_max o 29%.

Distribuce.

Průměrný distribuční objem při vyrovnané hladině (Vd) sildenafilu je 105 litrů, což svědčí pro distribuci do tkání. Sildenafil a jeho hlavní cirkulující N-demetylovaný metabolit jsou z 96% vázán na plazmatické proteiny. Vazba na proteiny nezávisí na celkové koncentraci látky.

U zdravých dobrovolníků, jimž byl podán sildenafil (jednorázová dávka 100 mg) bylo v ejakulátu 90 minut po podání dávky přítomno méně než 0,0002% (průměr 188 ng) podané dávky.

Metabolismus.

Sildenafil se metabolizuje převážně pomocí jaterních mikrosomálních izoenzymů CYP3A4 (hlavní metabolická cesta) a CYP2C9 (vedlejší cesta) . Hlavní cirkulující metabolit vzniká N-demetylací sildenafilu. Tento metabolit vykazuje profil selektivity vůči fosfodiesteráze podobný profilu sildenafilu a in vitro potenci vůči PDE5 ve výši přibližně 50% mateřské látky. Plazmatické koncentrace tohoto metabolitu dosahují přibližně 40% hodnot zjištěných u sildenafilu. Metabolit N-desmetyl se dále biotransformuje, s terminálním poločasem přibližně 4 hodin.

Vylučování.

Celková clearance sildenafilu z organismu je 41 l/hod s výsledným terminálním poločasem 3-5 hod. Po perorálním nebo intravenózním podání se sildenafil vylučuje ve formě metabolitů převážně stolicí (přibližně 80% perorálně podané dávky) a v menší míře močí (přibližně 13% perorálně podané dávky).

Pacienti staršího věku. Zdraví starší jedinci (65 let a více) vykazovali sníženou clearance sildenafilu, výsledkem byla přibližně o 90% vyšší plazmatická koncentrace sildenafilu a účinného N-desmetyl metabolitu ve srovnání se zdravými mladými dobrovolníky (18-45 let). Vzhledem k rozdílu vazby na bílkoviny plazmy závislému na věku, byl odpovídající vzestup volné plazmatické koncentrace sildenafilu přibližně 40%.

Pacienti s renální nedostatečností. U dobrovolníků s mírnou až středně těžkou poruchou renální funkce (clearance creatininu 30-80 ml/min) nebyla farmakokinetika sildenafilu po podání jednorázové dávky 50 mg změněna. Střední AUC a C_max N-desmetyl metabolitu vzrostla o 126%, resp. 73% ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy renální funkce. Tyto odlišnosti ale nebyly vzhledem k vysoké mezisubjektové variabilitě statisticky signifikantní. U dobrovolníků se závažnou ledvinnou poruchou (clearance creatininu max o 79%, resp. 200% pro N-desmetyl metabolit.

Pacienti s jaterní nedostatečností. U dobrovolníků s mírnou až středně těžkou cirhózou jater (Child-Pughova klasifikace A a B) byla clearance sildenafilu snížena, což vedlo ke zvýšení hodnot AUC (o 84%) a C_max (o 47%) ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy funkce jater. Farmakokinetika sildenafilu u nemocných se závažnou jaterní poruchou nebyla studována.