Sildenafil v moderní urologické praxi

Načtení tohoto textu trvá: 13 min.

Erektilní dysfunkce (ED) je naléhavým problémem urologie. To je způsobeno nejen vysokou prevalenci ED v populaci, ale také přezkoumáním názorů na příčiny poruch erekce, změnou terapeutických přístupů, zkoumáním vztahu mezi ED a symptomy dolního močových cest, potřebou opravit poruchy erekce po různých urologických operacích (radikální prostatektomie, uretroplastika, transuretrální endoskopické operace).

Erektilní dysfunkce je definována jako trvalá nebo dočasná neschopnost dosahovat a udržet erekci postačující pro provedení úspěšného pohlavního styku. Navzdory skutečnosti, že ED neohrožuje život, výskyt sexuálních dysfunkcí vede k rychlé osobní a sociální disadaptace pacienta. V některých případech ED může být prvním příznakem vážných onemocnění (diabetes mellitus, demyelinizační onemocnění míchy).

Mechanismus vzniku a udržení erekce

Stručně popíšeme základní mechanismy vzniku a udržení erekce. Somatická inervace penisu se provádí ze sakrálního erekčního centra, který se nachází v míšních segmentech S2-S4. V toto místo impulsy přicházejí z mozkové kůry v důsledku audiovizuální a dotykové stimulace. Na konci eferentních vláken dochází k uvolnění oxidu dusnatého, který je hlavním mediátorem relaxace tepen kavernózních těles penisu. Produkce oxidu dusnatého ve vaskulárním endoteli kavernózních tělísek vede k rozšíření cév a vzniku erekce. Oxid dusnatý je syntezován z aminokyseliny L-argininu po působení na ní enzymu NO-syntázy. Po průniku přes buněčnou membránu oxid dusnatý aktivuje systém tvorby cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP). Oxid dusnatý vede k uvolnění buněk cév kavernózních tělísek penisu jak během systoly, tak diastoly. K udržení erekce po dobu potřebnou k provedení pohlavního styku je nezbytné zapnutí mechanizmů, které zabraňují odtoku krve z penisu. Tohoto účinku je dosaženo kompresí žilního plexu mezi žlučníkem a kavernózními sinusy. Další komprese se provádí pomocí samovolné redukce ischiokavernózní svalů. Enzym cGMP-fosfodiestráza typu 5 blokuje systém tvorby intracelulárního cGMP, což způsobuje detumescenci penisu.

Za ochabnutí erekce zodpovídá také sympatická inervace penisu. Sympatikus je v míšních segmentech Th4–L2 a působení probíhá uvolněním noradrenalinu a interakcí s alfa-adrenergními receptory buněk kavernózního hladkého svalstva. Pak dochází ke kontrakcí hladkého svalstva a následně ke ztrátě erekce.

Farmakoterapie poruch erekce

Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 ovlivňují relaxaci buněk hladkého svalstva díky kompetitivní interakce s fosfodiesterázy typu 5 a podporují akumulaci c GMP v kavernózních buňkách hladkého svalstva, stejně jako v tepnách penisu. K dnešnímu dni na trhu existuje pět léků skupiny inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5):

• sildenafil - viz Viagra příbalová informace
• vardenafil
• tadalafil
• udenafil
• avanafil

Všechny mají podobný mechanismus působení a přibližně stejný bezpečnostní profil. V současné době jeden z těchto léků se předpisuje lékařem k léčbě poruch erekce.

Klinická účinnost sildenafilu

Sildenafil je nejvíce studované léčivo skupiny PDE5 určených k léčbě poruch erekce. Kromě toho je referenčním lékem pro provádění srovnávacích klinických studií účinnosti jiných inhibitorů fosfodiesterázy typu 5.

Sildenafil začal být používán koncem 90. let, takže zkušenost s jeho užíváním přesáhla 15 let.

Příchod sildenafilu podnítilo řadu klinických studií v této oblasti. Pojem “impotence” byl nahrazen výrazem “erektilní dysfunkce”, což znamená potenciální možnost pro korekci stávajícách poruch v sexuální sféře. Klinické studie sildenafilu vedly k vývoji nových deníků a dotazníků k hodnocení stavu sexuální funkce u mužů. Analýza demografických parametrů účastníků rozsáhlých klinických studií umožnila identifikovat rizikové faktory ED, což zase pomohlo pochopit mechanizmy vzniku tohoto onemocnění. Začaly se shromažďovat důkazy, že ve většině případů příčina ED má somatickou povahu, a psychické problémy jsou často sekundární vůči primárnímu postižení cév nebo nervů. Pacienti s poruchami erekce, kteří nevyhledali lékařskou pomoc, dostali naději na zlepšení sexuální funkce, a nyní se miliony mužů po celém světě vrátily k sexuálnímu živostu díky léčbě sildenafilem. Sildenafil je základní léčivou látkou takových přípravků ne poruchy erekce jako jsou: Viagra soft, Viagra cena,generická Viagra, Kamagra, Kamagra Oral Jelly atd.

Jak účinný je sildenafil

Klinická účinnost sildenafil citrátu byla zkoumána v četných studiích. Jedna z největších metaanalýz spojila údaje z 11 dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií, které zahrnovaly celkem více než 2500 pacientů s ED. V hlavní skupině zlepšení erekce bylo zaznamenáno u 76% pacientů ve srovnání s 22% ve skupině s placebem.

Účinnost různých dávek léku byla 65% pro 25 mg, 74% pro 50 mg a 28% pro 100mg sildenafilu. Vysoká účinnost sildenafil byla pozorována v různých věkových skupinách. V kategorii pacientů mladších 65 let byla účinnost léku 77,6% ve srovnání se starší věkovou skupinou s účinností 69,2%. Podle studií lék je účinný ve srovnání s placebem u pacientů s ED bez ohledu na příčinu její vzniku a závažnosti.

Navzdory vysoké účinnosti terapii inhibitory PDE5 zůstává určitá skupina pacientů, u nichž tento lék nevede ke zlepšení erekce. Mezi možné příčiny je nesprávný příjem léku. Pacienti, zvláště na začátku léčby erektilní dysfunkce, by měli užívat sildenafil na lačný žaludek nejméně 30 minut před plánovaným začátkem sexuálního styku. Pacienti by měli být informováni o tom, že účinek léčiva se vyvíjí v souvislosti s adekvátním sexuálním vzrušením a do značné míry na něm závisí. V mnoha případech by léčba měla být zahájena s maximální dávkou 100 mg, která umožní dosáhnout maximální účinek již na začátku léčby ED a povzbudí důvěru v úspěšnou terapii. Kromě toho studie ukázaly, že u některých pacientů maximální účinek léčby sildenafilem je dosaženo šestým až osmým příjmem léčiva, a proto závěrečné vyhodnocení účinnosti léku sildenafil by měla být provedena po několika pokusech jeho užíti.

Sildenafil po prostatektomii

Efektivní volba léčby erektilní dysfunkce po prostatektomii je v současné době jednou z aktuálních problémů urologie. V četných studiích byly zloumany rizikové faktory vzniku poruch erekce po prostatektomii: druh operace, věk pacienta, kvalita erekce před chirurgickým zákrokem, socioekonomické podmínky (úroveň vzdělání, výše příjmu pacientů), stupeň nádoru, velkost prostaty, zkušenost urologa.

R. Raina a kol. ukázali, že léčba ED sildenafilem je účinná u 71,1% pacientů po chirurgickém zákroku s oboustranným zachováním nervově-cévního svazku, u 50% pacientů po prostatektomii s uchováním jednostranného nervově-cévního svazku a u 15% pacientů po radikální prostatektomii nešetřící nervově-cévní svazky. Bylo prokázáno, že jenou ze zvláštností ED po radikální prostatektomii je možnost progresivního zlepšení erekce v průběhu několika let po operaci. Proto konečné hodnocení o účinnosti léčby vyžaduje dlouhodobé pozorování.

E.K. Hong a kol. pozorovali 316 pacientů s ED po radikální prostatektomii, 95% případů bylo s oboustranným zachováním nervově-cévního svazku. Účinnost sildenafilu byla v období 18 až 24 měsíců po operaci.

Pro prevenci poruch erekce po radikální prostatektomii je nutné dlouhodobé užívání inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 jako sildenafil v nízkých terapeutických dávkách.Důvodem pro tuto terapii jsou údaje o zlepšení průtoku krve v kavernózních tělískách v souvislosti s dlouhodobého pravidelného užívání léku. H. Padma-Nathan a kol. zkoumali účinnost sildenafilu při prevenci ED po radikální prostatektomii. V důsledku této studie pacienti, kteří podstoupili operaci s oboustranným zachováním nervově-cévního svazku a nikdy předtím netrpěli ED, z druhého měsíce po operaci brali sildenafil v dávkách 100 a 50 mg nebo placebo před spaním po dobu 36 týdnů. Osm týdnů po ukončení léčby schopnost vést normální sexuální život hlásili 27% mužů užívajících sildenafil a pouze 4% těch, kterým bylo podáváno placebo.

Léčba sildenafilem může být účinnou metodou prevence ED u mužů po radikální prostatektomii v důsledku zlepšení průtoku krve do kavernózní tkáně, což v ní zabrání vznik fibrotických změn.

Jaké má sildenafil nežádoucí účinky?

Bezpečnostní profil je důležitou charkteristikou každého farmakologického léčiva. Mezi nejčastější nežádoucí účinky při užívání sildenafilu jsou bolesti hlavy (7%), zarudnutí obličeje (7%), závratě (2%), dyspeptické poruchy (2%), zduření nosní sliznice (1,4%), porušení vnímání barevných tónů (1,2%). Ve většině studií incidence nežádoucích účinků a následné přerušení léčby byla srovnatelná u skupin pacientů, kterým byl podáván sildenafil a placebo. Frekvence výskytu nežádoucích účinků se snižuje se zvýšením doby užívání léku.V jiné studii četnost všech nežádoucích účinků kromě poruch vidění, klesla v průběhu užívání léčiva. Na počátku studie 7% pacientů hlásilo bolest hlavy po podání sildenfilu, a po 16 týdnech – méně než 1%, incidence závratě také klesla ze 7% na méně než 1%, a zduření nosní sliznice z 1,4% na méně než 0,5%, ačkoliv dvě třetiny pacientů v průběhu této studie zvýšily dávku sildenafilu. Při dlouhodobém užívání léku frekvence nežádoucích účinků sildenafilu nepřekračuje frekvenci pro placebo.